ATTENZIONE
I dati che verranno immessi in questo modulo saranno utilizzati per la formalizzazione dell'incarico dei candidati selezionati che dovranno necessariamente comunicare eventuali variazioni all’ADiSS – Ufficio Offerta Formativa -  Settore Didattica online (elearning@unive.it) e all'Ufficio Personale Docente e CEL al seguente indirizzo e-mail:  pdoc.incarichi@unive.it 

DOMANDA DI AFFIDAMENTO DI INCARICO

Al Rettore dell’Università Cà Foscari Venezia 
    Prof. Michele Bugliesi

Io sottoscritto/a __________________________________________________________
                                                cognome*                                                           nome*
*come indicati nel documento di identità

nato/a a _______________________ provincia________________il ________________

codice fiscale ______________________________________________

cittadinanza ______________________________

attualmente residente anagraficamente a ________________________ provincia ______

In via _________________________________________n. ______ CAP _____________

domiciliato/a * a ________________________ provincia ______ 

in via _________________________________________n. ______ CAP _____________
* indicare solo se  diverso dalla residenza anagrafica

tel._______________________________  cell.   ______________________________

fax_____________________________________

e mail ____________________________________________________

qualifica: 	□ professore di I fascia;  
□ professore di II fascia;
□ ricercatore universitario;  
□ assistente del ruolo ad esaurimento; 
□ ricercatore universitario a tempo determinato;  
□ prof. straordinario a tempo determinato; 
□ altri soggetti, in possesso di adeguati requisiti scientifici e professionali 

Settore scientifico disciplinare : _____________

Dipartimento/struttura di appartenenza : ______________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica bandita dal Settore Didattica online per la copertura dell’attività didattica integrativa come tutor online di__________________________________________________________ 
codice: ___________sede: ____________________ modulo: ___________________

vacante per l'A.A. 2017/2018, da coprire mediante affidamento ai sensi del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento ai sensi dell'art. 23 L. 240/10, emanato con D.R. 641 del 24/10/2012 e successive modifiche e integrazioni.

CONSAPEVOLE

-  di essere penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art.76 D.P.R. 28/12/2000, n.445);
- di decadere dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.28/12/200, n. 445);
- che questa amministrazione ha facoltà di effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art.71 D.P.R.28/12/2000, n.445), 

dichiara

1.	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ovvero di avere riportato le seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali in corso: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	di essere a conoscenza delle disposizioni di legge e di regolamento relative al conferimento degli incarichi di insegnamento;
3.	di non trovarsi nella situazioni di incompatibilità previste dall’art. 13 del DPR 382/80 e/o dall’art. 7 del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica integrativa;
4.	di aver preso visione e di accettare le condizioni e l’impegno richiesto previsti dal bando; 
5.	di essere consapevole che il proprio curriculum vitae verrà pubblicato on line nel sito web dell’Università
6.	(per i dipendenti di altra Università)
di aver osservato gli obblighi previsti dall’Università di appartenenza in caso di svolgimento di incarichi presso altri Atenei:
(contrassegnare una delle  possibili alternative sottoriportate)
•	richiesta autorizzazione presentata in data ______________________ e che il sottoscritto si impegna a presentare prima dell’inizio delle attività;
•	comunicazione di conferimento incarico presso altro Ateneo presentata in data ______________________;
•	esenzione da qualsiasi adempimento in materia, in quanto trattasi di attività di docenza in coerenza con quanto stabilito dalla propria Università;

Allego alla presente:
•	curriculum vitae in formato europeo, sottoscritto e con esplicita dichiarazione che tutto quanto in esso dichiarato corrisponde a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, completo di elenco dei titoli e delle pubblicazioni scientifiche; 
•	fotocopia di un documento d’identità valido; 
•	altra documentazione utile alla valutazione da parte della Commissione (specificare):_________________________________________________________________________

(per il personale dipendente dell’Università Ca’ Foscari Venezia):

•	nulla osta del  Dipartimento di afferenza ovvero copia della richiesta inoltrata presentata in data _______________
•	dichiarazione sul carico didattico assegnatomi dal dipartimento di afferenza per l’A.A. 2017/2018.

Il/la sottoscritto/a
SI IMPEGNA

-	a comunicare, con un preavviso di almeno 30 giorni, l’eventuale volontà di rescindere anticipatamente l’incarico;

-	ad assolvere l’obbligo formativo in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro (D.M. 363/1998; D. Lgs 81/2008 e successive modifiche e integrazioni; Accordo Stato Regioni del 21/12/2011) nei termini e secondo le modalità che verranno indicate dagli uffici competenti  (solo nel caso di docente esterno all’Università Ca’ Foscari Venezia)

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente selezione, consapevole che gli stessi potranno essere comunicati a soggetti terzi a cui sono dovuti in adempimento di normative o che svolgono servizi per conto dell’UNIVERSITÀ nonché utilizzati per l’assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza di cui all’art. 15 del Decreto Legislativo n. 33 del 2013.

Data  _______________

                                          FIRMA _______________________________ 

Inoltre il sottoscritto, anche ai sensi del D.Lgs.196/2003, manifesta espressamente il proprio consenso a che siano resi pubblici i dati relativi alla propria persona derivanti dai questionari di valutazione della didattica, autorizzando di conseguenza il Direttore della struttura didattica competente ad effettuare le necessarie operazioni di trattamento di tali dati.

Data  

FIRMA _______________________________ 

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax o tramite un incaricato o a mezzo posta.