PRIMA DI COMPILARE IL MODULO “DOMANDA DI CONTRATTO” è necessario verificare con attenzione il rispetto delle incompatibilità previste dalle normative in vigore. 
Ove sussistesse una delle seguenti incompatibilità non è possibile presentare la domanda di contratto. 	

	

ATTENZIONE:

I dati che verranno immessi in questo modulo saranno utilizzati per la formalizzazione dell'incarico dei candidati selezionati che dovranno necessariamente comunicare eventuali variazioni all’ADiSS – Ufficio Offerta Formativa -  Settore Didattica online (elearning@unive.it) e all'Ufficio Personale Docente e CEL al seguente indirizzo e-mail: pdoc.incarichi@unive.it 

DOMANDA DI CONTRATTO

Al Rettore dell’Università Cà Foscari Venezia 
    Prof. Michele Bugliesi
N.B. * campi obbligatori

*Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
                                                cognome*                                                           nome*
*come indicati nel documento di identità

*Nato/a a _______________________* provincia________________*il ________________

*Codice fiscale ______________________________________________

*Cittadinanza ______________________________

*Residente a ________________________ *provincia ______

*in via _________________________________________*n. ______* CAP _____________

*Tel.________________________ cellulare _____________________________________

Fax_____________________________________

*e.mail____________________________________________________

PEC ____________________________________________________

Titolo di studio:
□ Diploma
□ Laurea vecchio ordinamento 
□ Laurea triennale
□ Laurea specialistica/magistrale
□ Dottorato di Ricerca
Descrizione del titolo ______________________________________________________

*Dipendente di amministrazione pubblica:
□  NO
□  SI 

*Amministrazione pubblica di appartenenza: _______________________________________________ _______________________________________________
*Indirizzo ___________________________________________________________________________

Dipendente di Ente/Associazione Privata
□ SI
□ NO

*Cittadino :
□ Comunitario
□ Extracomunitario attualmente NON soggiornante in Italia
□ Extracomunitario attualmente soggiornante in Italia

Partita IVA/ Rilascio fattura:
 *Dichiara di:
□ NON ESSERE titolare di partita IVA individuale
□ ESSERE titolare di partita IVA individuale e di emettere fattura per l’attività oggetto del presente bando
□ ESSERE titolare di partita IVA individuale ma di NON EMETTERE FATTURA per l’attività oggetto del presente bando
CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica bandita dal Settore Didattica online per la copertura dell’attività didattica integrativa come tutor online di_______________________________________________________
codice: ___________sede: ____________________ modulo: ___________________ vacante per l'A.A. 2017/2018, da coprire mediante stipula di contratto di diritto privato di lavoro autonomo ai sensi del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica integrativa ai sensi dell'art. 23 L. 240/10, emanato con D.R. 641 del 24/10/2012 e successive modifiche e integrazioni.

CONSAPEVOLE

-  di essere penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art.76 D.P.R. 28/12/2000, n.445);
- di decadere dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.28/12/2000, n. 445);
- che questa amministrazione ha facoltà di effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art.71 D.P.R.28/12/2000, n.445), 

dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

1.	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ovvero di avere riportato le seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali in corso: 
_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

2.	di non essere dipendente presso una pubblica amministrazione / di essere dipendente presso la seguente pubblica amministrazione:__________________________________________________ e di aver osservato gli obblighi previsti dall’amministrazione di appartenenza in caso di svolgimento di incarichi presso altre pubbliche amministrazioni (in osservanza di quanto disposto in materia  dall’art. 53 del D.lgs 165/2001, come modificato dal D.L.101/2013 convertito in Legge n°125 del 30.10.2013):
(contrassegnare una delle  possibili alternative sottoriportate)
•	richiesta autorizzazione presentata in data ______________________ e che il sottoscritto si impegna a presentare prima dell’inizio delle attività;
•	comunicazione di  conferimento incarico presso altra pubblica amministrazione presentata in data ______________________;
•	esenzione da qualsiasi adempimento in materia, in quanto trattasi di attività di docenza in coerenza con quanto stabilito dalla propria Pubblica Amministrazione di appartenenza;

3.	di essere a conoscenza delle disposizioni di legge e di regolamento relative al conferimento degli incarichi di insegnamento;
4.	di non trovarsi nella situazioni di incompatibilità previste all’art. 2 del bando;
5.	di avere preso visione degli obblighi riferiti ai cittadini non comunitari indicati nel bando;
        in alternativa
       di essere cittadino comunitario;
6.	di aver preso visione e di accettare le condizioni e l’impegno richiesto previsti dal bando;
7.	di essere consapevole che il proprio curriculum vitae verrà pubblicato nel sito web dell’Università 

CHIEDE

che eventuali comunicazioni relative al contratto siano effettuate per iscritto: 
□ all’indirizzo di residenza come sopra indicato  

   o, in alternativa

□ al seguente indirizzo:

via ________________________________n._____città _______________________provincia 

_______________  e/o via PEC all’indirizzo _________________________________________

riconoscendo che l’Università Ca’ Foscari Venezia sarà esonerata da ogni responsabilità in caso di mancato recapito.

Allega alla presente:
•	Curriculum vitae in formato europeo, sottoscritto e con esplicita dichiarazione che tutto quanto in esso dichiarato corrisponde a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, completo di elenco dei titoli e delle pubblicazioni scientifiche; 
•	Fotocopia di un documento di identità;
•	Se cittadino non comunitario attualmente soggiornante in Italia: copia del titolo di soggiorno .
•	Copia dell’autorizzazione/richiesta allo svolgimento dell’incarico qualora  prevista dalla propria P.A.

Il/la sottoscritto/a 
SI IMPEGNA

a non svolgere, per la durata del contratto, attività che comportino un conflitto di interessi, anche potenziale, con la specifica attività didattica svolta o che, comunque, possano arrecare pregiudizio all’Ateneo.
a comunicare, con un preavviso di almeno 30 giorni, l’eventuale volontà di recedere anticipatamente dal contratto per giusta causa;
ad assolvere l’obbligo formativo in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro (D.M. 363/1998; D. Lgs 81/2008 e successive modifiche e integrazioni; Accordo Stato Regioni del 21/12/2011) nei termini e secondo le modalità che saranno indicate dall’Università Ca’ Foscari Venezia;

Il sottoscritto  esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente selezione consapevole che gli stessi potranno essere comunicati a soggetti terzi a cui sono dovuti in adempimento di normative o che svolgono servizi per conto dell’UNIVERSITÀ nonché utilizzati per l’assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza di cui all’art.15 del D.Lgs n.33 del 2013.

Luogo e data ..........................................
                                                                        		                         		 Il/la dichiarante
                             
				                       _________________________

Inoltre il/la sottoscritto/a, anche ai sensi del D.Lgs. 196/2003, manifesta espressamente il proprio consenso a che siano resi pubblici i dati relativi alla propria persona derivanti dai questionari di valutazione della didattica, autorizzando di conseguenza il Direttore della struttura didattica competente ad effettuare le necessarie operazioni di trattamento dei dati.

Luogo e data ..........................................
                                                                        		                         		 Il/la dichiarante
                             
				                        _________________________

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del/della dipendente addetto/a, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del/della dichiarante, all’ufficio competente via fax o tramite un/una incaricato/a o a mezzo posta.