Title: Progetto TELELAVORO
Author: eorlandi
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Company: Università

Allegato A

SCHEDA RICHIESTA DI TELELAVORO STABILE

Struttura del Dipendente: …………………………………………………………………………………………………..
(indicare anche ufficio e/o settore)

Dati del dipendente interessato:

Cognome e Nome | …………………………………………………………….
Luogo e data di nascita | …………………………………………………………….
Codice Fiscale | …………………………………………………………….
Indirizzo di residenza | …………………………………………………………….

Posizione ricoperta dall’interessato:

Cat.              …………… Pos. Econ .…………….
Area           ………………………………………….

Rapporto di lavoro

Tempo pieno         ❐
Tempo parziale     ❐ precisare tipologia e %

Recapiti del dipendente cui indirizzare le comunicazioni:

mail:  ………………………………………………….	Cell: …………………………………………………….

Motivazioni a cura del dipendente:
(specificare) 

Allegare certificazione medica come da art. 5, comma 1 lettera a) del Regolamento emanato con DR n. 239 del 19/03/2018 Prot. n. 16062 (disabilità psico-fisiche che diano luogo al riconoscimento di situazioni di invalidità ovvero di situazioni di handicap ai sensi della legge 104/1992 o gravi patologie certificate) o indicare quando fornita all’Amministrazione. 

Attività da svolgere in telelavoro e/o obiettivi da raggiungere
(indicare se le principali attività saranno svolte interamente/parzialmente online) 
															       
N. | Descrizione attività / obiettivo | % svolgimento on line
1 | |
2 | |
3 | |

Indicatori generali di misurazione dell’attività / degli obiettivi:
(indicare per ciascuna attività gli elementi in base ai quali verrà valutato il raggiungimento o meno del risultato previsto) 

Attività / obiettivo | Tipo indicatore (quantità, qualità, tempo…) | Descrizione indicatore | Target
1 | | |
2 | | |
3 | | |

Grado di telelavorabilità: 
(determinare il livello di compatibilità secondo la scala di misurazione indicata)

Attività | Implica la creazione, l’elaborazione e trasmissione dati e documenti. | Prevede contatto diretto con l’utenza., e/o incontri e riunioni con i colleghi e superiori. | Comporta una prestazione chiara, definita, misurabile.

Scala di misurazione

1=per niente
2=abbastanza
3=molto

1=sempre
2=spesso
3=talvolta

1=poco definita/misurabile
2=sufficientemente  definita/misurabile
3=ben definita/misurabile

1 | | |
2 | | |
3 | | |

Luogo di svolgimento del telelavoro: …………………………………………………………………………..

Sistemi di supporto necessari 
(barrare con una crocetta le voci d’interesse)
| | Fornita dall’amministrazione | Fornita dal dipendente
| Stazione mobile | |
Software | Microsoft Office | |
| Altri programmi | |
Servizi in rete | Internet | |
| Posta elettronica | |
| Cartelle condivise | |
| Banche dati | |
Documentazione cartacea | Documenti originali | |
| Altri | |
Strumentazione | Stampante | |
| Scanner | |
| Altro  …………………………………. | |
 
Caratteristiche del rapporto in telelavoro:

Orario della prestazione settimanale
(indicare la ripartizione  delle ore per i giorni, tenendo conto della pausa obbligatoria minima di 10 minuti dopo la sesta ora lavorativa)

DALLE ORE … ALLE ORE ….
Indicare il totale dell’orario giornaliero distinto per colonna: in ufficio/in telelavoro

IN UFFICIO

IN TELELAVORO

Lunedì | | |
Martedì | | |
Mercoledì | | |
Giovedì | | |
Venerdì | | |
Totale orario settimanale | | |

Reperibilità giornaliera concordata
(1/2 dell’orario giornaliero)

dalle ore ……..

alle ore ……..

Recapito telefonico | Tel. fisso | Cell.
Durata contratto (indicare i termini) | dal  ………………….. | al …...................................

Verifiche quali-quantitative della prestazione 
(utilizzo del format disponibile via web)

Resoconti settimanali    ❐

Resoconti mensili           ❐

Stima dei costi e benefici della richiesta di telelavoro: 

| Descrizione | Costi | Note
Vantaggi | | |
Svantaggi | | |

    Firma del Responsabile Struttura
(Dirigente/ Segretario Dipartimento, Centro, Scuola)		                        Firma del dipendente

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Data________________________