Schema di progetto di costituzione di Spin off

Al Comitato Tecnico Spin off 
Università Ca’ Foscari di Venezia
c/o Area  Ricerca
Ufficio Ricerca Nazionale e di Ateneo
Dorsoduro 3246 - 30123 Venezia

Progetto di costituzione di Spin off

In base al Regolamento di Ateneo per la costituzione di spin off
Emanato con D.R. n. 273 del 3/04/2013 e modificato con D.R. n. 80 del 05/02/2016

DENOMINAZIONE SPIN OFF		

TIPOLOGIA DI SPIN-OFF:

Società già costituita 	Si 	
	No	 

SEZIONE I
Il gruppo Imprenditoriale

I.1. DATI RELATIVI AL/AI PROPONENTE/I

Nome e cognome		
Data e luogo di nascita		
Codice fiscale		
Ruolo (professore, ricercatore, tecnico…)		
Dipartimento di afferenza		
Telefono		Fax		
E-mail		
Indirizzo per invio eventuali comunicazioni	via _________________________
CAP________ Città __________________ Provincia ____	
Ruolo nell’ impresa		
Mansioni		
Previsione dell’impegno richiesto		
Allegare curricula dei soggetti proponenti con breve descrizione delle attività professionali e scientifiche	

I.2. DATI RELATIVI AL/AI PARTECIPANTE/I (da ripetere per ogni partecipante)

Nome e cognome		
Data e luogo di nascita		
Codice fiscale		
Ruolo (professore, ricercatore, tecnico…)		
Dipartimento di afferenza		
Telefono		Fax		
E-mail		
Indirizzo per invio eventuali comunicazioni	via _________________________
CAP________ Città __________________ Provincia ____	
Ruolo nell’ impresa		
Mansioni		
Previsione dell’impegno richiesto		
Allegare curricula dei soggetti proponenti con breve descrizione delle attività professionali e scientifiche	

I.3. ENTI O IMPRESE EVENTUALMENTE PARTECIPANTI ALLO SPIN OFF (da ripetere per ogni partner)

Ragione sociale		
Codice Fiscale/ P.IVA		
Sede:		
Descrizione(max 500 caratteri)		
Funzione/Ruolo nell’impresa		
Allegare visura camerale	

I.4. COMPAGINE SOCIALE

Persone fisiche: 

Nome e cognome	Quota di capitale in valore assoluto	Quota di capitale in percentuale sul totale	

			
TOTALE			

Enti /imprese: 

Denominazione 	Quota di capitale in valore assoluto	Quota di capitale in percentuale sul totale	

			
TOTALE			

TOTALE CAPITALE SOCIALE (in euro)		

SEZIONE II
Il Progetto Imprenditoriale

II.1. DESCRIZIONE DELL’IMPRESA (max circa 3500 caratteri)

Ragione sociale:		
Il prodotto / servizio: descrivere brevemente il tipo di attività che lo spin off svolgerà 		
Principali requisiti di originalità ed innovatività		
Aspetti tecnologici e scientifici caratterizzanti (indicare anche se è previsto lo sfruttamento di brevetti o licenze)		
Collegamenti con l’attività di ricerca dell’università Ca’ Foscari di Venezia (eventuale riferimento a specifici progetti di ricerca)		
Eventuali diritti di proprietà intellettuale  sui quali si basa il progetto imprenditoriale		

SEZIONE III
Documenti da allegare alla presente richiesta
Vengono allegati, in conformità a quanto previsto nel “Regolamento di Ateneo per la costituzione di spin off”, i seguenti documenti:

•	RICHIESTA DI USO DA PARTE DELLO SPIN OFF DI BENI E SERVIZI DELL’UNIVERSITÀ E (EVENTUALE) MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE DELL’UNIVERSITÀ IN QUALITÀ DI SOCIO- ALLEGATO A 
•	 Schema indicativo per la redazione del piano di sviluppo e piano economico-finanziario (business plan) - ALLEGATO B
•	Dichiarazione con cui la struttura di afferenza attesta la validità tecnico-scientifica dello spin off e/o esprime parere favorevole ad ospitare l’iniziativa con particolare riferimento a spazi e attrezzature - ALLEGATO C
•	Per ciascun professore e/o ricercatore proponente, il nulla-osta da parte  del Direttore del Dipartimento di afferenza, all’esercizio di cariche operative e/o allo svolgimento di attività a favore dello spin off , valutata la  compatibilità tra lo svolgimento di detta attività e le funzioni didattiche e di ricerca - ALLEGATO D
•	Bozza statuto – ALLEGATO E

I sottoscritti, nel sottoporre la presente domanda, ai fini dell’approvazione del progetto di Spin-off, si impegnano ad osservare le norme del “Regolamento di Ateneo per la costituzione di spin off“ e del regolamento interno di “Autorizzazione al conferimento di incarichi retribuiti al Personale Docente e Ricercatore” dell’Università Ca’ Foscari di Venezia.

DATA		FIRMA DEI SOGGETTI PROPONENTI/PARTECIPANTI ALLO SPIN-OFF

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Si autorizza il trattamento dei dati personali ex D.Lgs n. 196/03 nell’ambito delle finalità di cui alla presente richiesta.

DATA		FIRMA DEI SOGGETTI PROPONENTI/PARTECIPANTI ALLO SPIN-OFF

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