FAC SIMILE DOMANDA

Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa. [cognome nome] 
nato/a a [luogo] 
il [data]
ricercatore/trice [confermato/a - non confermato/a] a tempo indeterminato
presso il Dipartimento di [nome dipartimento] 
SSD [inserire settore] 

dichiara

la propria disponibilità all’assegnazione per l’anno accademico 2015/16 ed in sostituzione dell’attività didattica integrativa di cui all’art. 6 commi 2 e 3 del Regolamento di Ateneo per l'attribuzione, l'autocertificazione e la verifica dei compiti didattici e di servizio agli studenti dei professori e ricercatori ai sensi dell'art. 6 comma 7 della legge 240/2010, dei seguenti corsi e moduli curriculari, e alla retribuzione aggiuntiva prevista dall’avviso emanato con decreto della Direttrice di Dipartimento n. 18/2015 - prot. 3171/VII/4 del 23.1.2015 

ID	Titolo modulo	SSD	Ore	Periodo	Sede	Compenso lordo aggiuntivo	

							

Il/la sottoscritto/a si impegna fin da ora ad accettare i corsi e moduli curriculari sopra riportati in caso questi gli/le vengano affidati.

Venezia, 

firma