FAC SIMILE DI DOMANDA da redigere in carta semplice

Al Direttore del Dipartimento di 
Scienze Molecolari e Nanosistemi
Santa Marta
Dorsoduro 2137
30123 Venezia

La/Il sottoscritta/o dott. [cognome nome] nato a [luogo] il [data], ricercatrice/ricercatore [confermata/o-non confermata/o] a tempo indeterminato presso il Dipartimento di [nome dipartimento], SSD [inserire settore] 

Dichiara

la propria disponibilità all’assegnazione, per l’Anno Accademico 2015/16 ed in sostituzione dell’attività didattica integrativa di cui all’art. 6 commi 2 e 3 del “Regolamento di Ateneo per l'attribuzione, l'autocertificazione e la verifica dei compiti didattici e di servizio agli studenti dei professori e ricercatori ai sensi dell'art. 6 comma 7 della legge 240/2010”, dei seguenti insegnamenti e moduli curriculari, e alla retribuzione aggiuntiva prevista dall’Avviso Interno emanato con decreto del Direttore del Dipartimento di Scienze Molecolari e Nanosistemi n. 1/2015 prot. 828 - VII/4 del 12/01/2015:

CODICE	TITOLO INSEGNAMENTO	SSD	CFU	NUMERO ORE	
SEM	

						

La/Il sottoscritta/o si impegna fin da ora ad accettare, in base ai termini dell’Avviso, gli insegnamenti e i moduli curriculari sopra riportati in caso questi le/gli vengano affidati.

VENEZIA,  (data)                                                                              (firma)