Allegato 1 
FAC SIMILE DOMANDA

Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa ___________________________________________
nato/a  a ______________________________________  il ____________________
ricercatore [confermato / non confermato] a tempo indeterminato
presso il dipartimento di  __________________________________________________
SSD _____________ 
dichiara

la propria disponibilità all’assegnazione, per l’anno accademico 2015-2016 ed in sostituzione dell’attività didattica integrativa di cui all’art. 6 commi 2 e 3 del Regolamento di Ateneo per l'attribuzione, l'autocertificazione e la verifica dei compiti didattici e di servizio agli studenti dei professori e ricercatori ai sensi dell'art. 6 comma 7 della legge 240/2010, dei seguente corsi, e alla retribuzione aggiuntiva prevista dall’avviso emanato con decreto del Direttore di Dipartimento rep. n. 453/2015 - prot. N. 31840 – VII /4 del 29 Giugno  2015

Codice Siadi	Nome corso	SSD	Ore	Periodo	Sede	
PhD Management	STATISTICS MODELS FOR MANAGEMENT STUDIES	PHD015	SECS-S/01
	1	3	

Dichiaro di essere a conoscenza che l’affidamento è a titolo gratuito

Il/la sottoscritto/a si impegna fin da ora ad accettare i corsi sopra riportati in caso questi gli vengano affidati.

Venezia, 				

Firma