Richieste di servizi per studenti 
con Disturbo Specifico dell’Apprendimento
anno accademico 2018/2019

Entro il 30 settembre 2018, compila e consegna questo documento al Servizio Disabilità e DSA
•	via email a disabilita@unive.it
•	a mano tutti i martedì, mercoledì e venerdì dalle 9:30 alle 12:30 e anche i mercoledì dalle 14:30 alle 16:30.

Nome		
Cognome		
Numero di matricola		
Corso di studi	☐ laurea triennale (L)
☐ laurea specialistica (LS) o laurea magistrale (LM)
☐ Dottorato di ricerca (PhD)	
Iscritto a	☐ primo (I) anno
☐ secondo (II) anno
☐ terzo (III) anno
☐ fuori corso – per favore, specifica
	
Totale crediti acquisti
entro il 10 agosto 2018		
Telefono fisso		
Numero di cellulare		
Email		
Contatto telefonico in caso di emergenza		

Nota bene: l’Università Ca’ Foscari di Venezia fornirà questi servizi sulla base del tipo di disturbo specifico dell’apprendimento, dei meriti dello studente e delle risorse economiche. Una volta riconosciuti i benefici, gli studenti dovranno utilizzare una piattaforma online specifica per fare tutte le richieste per ciascun anno accademico.

Tipo di disturbo specifico dell’apprendimento	☐ dislessia
☐ disgrafia
☐ disortografia
☐ discalculia
☐ altro – per favore, specifica

Grado di severità (se disponibile, per favore specifica)
	
Servizi richiesti	☐ ausilio tecnologico per gli esami
☐ esami accessibili
☐materiali di studio in formato accessibile
☐ recupero appunti
☐ tutorato specialistico come supporto allo studio
☐ altro – per favore, specifica

Il sottoscritto (nome e cognome),
fa richiesta all’Università Ca’ Foscari di Venezia nell’anno accademico 2018/2019. La richiesta è di ricevere servizi per studenti specifici in base alla disabilità e ai disturbi dell’apprendimento. Io sono consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false in atti ufficiali (come stabilito dal Decreto del Presidente della Repubblica n° 445 del 2000, articolo n° 76). Perciò dichiaro che:

☐ informo ufficialmente l’Università Ca’ Foscari di Venezia e invio una copia del documento originale del mio Disturbo Specifico dell’Apprendimento,
☐ le informazioni contenute nella documentazione ufficiale non sono sospese, revocate o modificate (come stabilito dal Decreto di Legge del 2/9/2012, n°5, articolo 4, comma 2),
☐ sono regolarmente iscritto all’anno accademico 2018/2019 (o sarò iscritto entro il 30 settembre 2018),
☐ autorizzo al trattamento dei dati personali, come stabilito sia dal Decreto Legislativo n°196 del 30/6/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (puoi leggerlo online sulla pagina http://www.unive.it/pag/8249/) sia dal Regolamento dell’Unione Europea n° 679 del 2016 “Regolamento generale sulla protezione dei dati”.

Ti informiamo che
•	per aiutare meglio gli studenti con disabilità e migliorare i servizi per loro, possiamo raccogliere, trattare, comunicare e diffondere i dati della tua carriera universitaria e anche le informazioni risultano dal trattamento automatico,
•	per proteggere la privacy e la sicurezza delle informazioni e dei dati, possiamo trattarli a mano, informaticamente ed elettronicamente,
•	il responsabile del trattamento dei dati è l’Università Ca’ Foscari di Venezia, con sede in Dorsoduro 3246, 30132, Venezia.

Data e luogo									Firma

Per maggiori informazioni, per favore contattare 041 23 47 961 oppure disabilita@unive.it