Allegato 1
MODELLO DI DOMANDA 

Spett. Le
Università Ca’ Foscari Venezia
APPS – Settore Qualità e Valutazione
Dorsoduro 3246 
30123 Venezia

OGGETTO: PRESIDIO DELLA QUALITÀ DI ATENEO - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RIVOLTA A TUTTI GLI STUDENTI ISCRITTI E A TUTTE LE STUDENTESSE ISCRITTE ALL’UNIVERSITÀ CA’ FOSCARI VENEZIA PER LA SELEZIONE DELLA RELATIVA RAPPRESENTANZA

Il/La sottoscritto/a

-	COGNOME____________________________________________________________________________________

-	NOME________________________________________________________________________________

-	CODICE FISCALE____________________________________________________________________________

-	DATA DI NASCITA	__________________________________

-	LUOGO DI NASCITA_____________________________________________________________PROV. (_______)

-	RESIDENTE A______________________________________________PROV. (_________) CAP (___________)

-	VIA_____________________________________________________________________________N._________

-	MATRICOLA __________________________________________________________________________

-	ISCRITTO/ISCRITTA AL CORSO DI LAUREA / LAUREA MAGISTRALE IN___________________________________________________________________________________

presenta domanda di candidatura per rivestire la carica di componente del Presidio della Qualità dell’Università Ca’ Foscari Venezia, di cui all’avviso in oggetto.

Al tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

•	di allegare curriculum vitae datato e firmato;
•	di allegare fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;
•	di attestare la veridicità di tutti i contenuti riportati nel curriculum vitae allegato;
•	di non versare in una situazione di incompatibilità di cui all’art. 3 lettere a), b) dell'avviso in oggetto;
•	di allegare dichiarazione di insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse; 
•	di poter assumere pubblici uffici;
•	di possedere, ai sensi dell’art. 3 dell’avviso in oggetto, i seguenti requisiti di idoneità, capacità ed esperienza, meglio dettagliati nell’allegato curriculum vitae: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RECAPITI A CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE:
Indirizzo___________________________________________________________________N.__________
Prov.________________________________________________________ CAP _____________________
Telefono_______________________________________________________________________________
E-mail istituzionale (@stud.unive.it)__________________________________________________________

Si allega al presente modello di domanda (allegato 1):
1.	curriculum vitae datato e firmato;
2.	fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;
3.	dichiarazione di insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse.

Il/la sottoscritto/a dichiara che tutto quanto indicato nel curriculum vitae corrisponde a verità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
Luogo, data …………………………….

									       Firma leggibile per esteso1

									____________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a che il trattamento dei dati personali raccolti avviene in conformità a quanto previsto dalla normativa nazionale e comunitaria applicabile (D.Lgs.196/2003 e Regolamento UE 2016/679) ed è finalizzato unicamente all’espletamento della procedura di selezione.

Luogo, data …………………………….

									       Firma leggibile per esteso1

									____________________________________________

1 La firma è obbligatoria a pena di esclusione della domanda.

_________________________
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
Il presente modello è stato predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni richieste dall'Amministrazione. Si prega di compilare in modo leggibile in ogni sua parte e in lingua italiana.

Ai sensi dell’art.38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica (fronte-retro) non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.