MOD. N. 1
da inviare tramite email all’indirizzo: pta.presenze@unive.it

RICHIESTA DI CONGEDO STRAORDINARIO RETRIBUITO AL 50%

Il/La sottoscritto/a

Cognome e Nome
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Luogo e data di nascita                                                                                         
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Codice Fiscale	…………………………………………………………….	
Indirizzo di residenza (o domicilio, ove diverso)
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in servizio presso …………………………………….. (indicare la struttura di appartenenza) e inquadrato/a nella categoria ………………………, area ……………………………………..

chiede

al fine di fronteggiare l’emergenza coronavirus, in considerazione di quanto disposto dall’art. 9 del D.L. n. 146 del 21/10/2021, di usufruire del congedo straordinario (retribuito al 50%) nelle seguenti giornate: …………………………………………………………………………………………………………………..
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, 
dichiara:
1 –  che la richiesta di congedo straordinario ai sensi dall’art. 9 del D.L. n. 146 del 21/10/2021 è determinata dalla presenza nel nucleo familiare di figli fino a 14 anni di età, e precisamente: (indicare nome, cognome e data di nascita del o dei minori presenti nel nucleo familiare) ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2 – che nelle giornate indicate sussiste una delle seguenti condizioni in relazione al figlio per il quale si fruisce del congedo (barrare la casella corrispondente):
☐ sospensione dell’attività didattica in presenza
☐ infezione da SARS Covid-19
☐ quarantena da contatto disposta con provvedimento del Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente
3 – che l’altro genitore ……………………………………….............................. (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita) NON usufruisce del medesimo congedo di cui all’art. 9 del D.L. n. 146 del 21/10/2021, NON è inoccupato e NON è sospeso dall’attività lavorativa

Firma

Data________________________	                                               ____________________________