Allegato A

SCHEDA RICHIESTA DI TELELAVORO STABILE

Struttura del/la Dipendente: 

…………………………………………………………………………………………………..
(indicare anche ufficio e/o settore)

Dati del/la dipendente interessato/a:

Cognome e Nome
	…………………………………………………………….	
Luogo e data di nascita                                                                                         
	…………………………………………………………….	
Codice Fiscale	…………………………………………………………….	
Indirizzo di residenza
	…………………………………………………………….	
Posizione ricoperta dall’interessato/a:	Area: 
Settore:
	
Rapporto di lavoro	Tempo pieno         ❐
Tempo parziale     ❐ precisare tipologia e % 
	
Recapiti del/la dipendente cui indirizzare le comunicazioni:

mail:  ………………………………………………….	Cell: …………………………………………………….

Motivazioni a cura del/la dipendente:
(specificare) 

	

Allegare certificazione medica come da art. 5, comma 1 lettera a) del Regolamento emanato con DR n. 239 del 19/03/2018 Prot. n. 16062 (disabilità psico-fisiche che diano luogo al riconoscimento di situazioni di invalidità ovvero di situazioni di handicap ai sensi della legge 104/1992 o gravi patologie certificate) o indicare quando fornita all’Amministrazione. 

Attività da svolgere in telelavoro e/o obiettivi da raggiungere
(indicare se le principali attività saranno svolte interamente/parzialmente online) 
															       
N.	Descrizione attività / obiettivo	% svolgimento on line	
1		
	
2			
3			

Indicatori generali di misurazione dell’attività / degli obiettivi:
(indicare per ciascuna attività gli elementi in base ai quali verrà valutato il raggiungimento o meno del risultato previsto) 

Attività / obiettivo	Tipo indicatore (quantità, qualità, tempo…)	Descrizione indicatore	Risultato da raggiungere	
1				
2				
3				

Grado di telelavorabilità: 
(determinare il livello di compatibilità secondo la scala di misurazione indicata)

Attività	Implica la creazione, l’elaborazione e trasmissione dati e documenti.	Prevede contatto diretto con l’utenza., e/o incontri e riunioni con i colleghi e superiori.	Comporta una prestazione chiara, definita, misurabile.	
Scala di misurazione	1=per niente
2=abbastanza
3=molto	1=sempre
2=spesso
3=talvolta 	1=poco definita/misurabile
2=sufficientemente  definita/misurabile
3=ben definita/misurabile	
1	
			
2	
			
3	

Luogo di svolgimento del telelavoro: …………………………………………………………………………..

Sistemi di supporto necessari 
(barrare con una crocetta le voci d’interesse)
		Fornita dall’amministrazione	Fornita dal/la dipendente	
	Stazione mobile            			
Software	Microsoft Office            	 		
	Altri programmi               			
Servizi in rete	 Internet  	 		
	 Posta elettronica           			
	 Cartelle condivise    			
	 Banche dati                    			
Documentazione cartacea

	Documenti originali    	                               		
	Altri			

Caratteristiche del rapporto in telelavoro:

Orario della prestazione settimanale
(indicare la ripartizione  delle ore per i giorni, tenendo conto della pausa obbligatoria minima di 10 minuti dopo la sesta ora lavorativa)	                                                   
DALLE ORE … ALLE ORE ….
Indicare il totale dell’orario giornaliero distinto per colonna: in ufficio/in telelavoro	IN UFFICIO	IN TELELAVORO	
Lunedì				
Martedì				
Mercoledì				
Giovedì				
Venerdì				
Totale orario settimanale
				
Reperibilità giornaliera concordata
(1/2 dell’orario giornaliero)	dalle ore …….. 	alle ore ……..	
Recapito telefonico 	Tel. fisso  	Cell.	
Durata contratto (indicare i termini)	  dal  …………………..	  al …................................... 	
Verifiche quali-quantitative della prestazione 
(demandata all’organizzazione interna)	 
 Resoconti settimanali    ❐
 	  
 Resoconti mensili           ❐	

Stima dei costi e benefici della richiesta di telelavoro: 

	Descrizione	Costi	Note	
Vantaggi
				
Svantaggi

    Firma del/la Responsabile Struttura
(Dirigente, Segretario/a Dipartimento, Centro, Scuola)		                        Firma del/la dipendente

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Data________________________