Utilizzare carta intestata della struttura proponente

Modulo per richiesta di PREMIO a valere sul Fondo di Supporto alle attività di Ricerca e Internazionalizzazione 

All’attenzione dell’ Area Ricerca

Con la presente il/la sottoscritto/a___________________________________, docente/ricercatore/assegnista/dottore di ricerca dichiara di aver vinto un progetto dal titolo: ____________________________________________________________________________
finanziato nell’ambito del Bando/Programma: ______________________________________ .
Sulla base del Regolamento del Fondo di Supporto alle attività di Ricerca e Internazionalizzazione e di quanto sopra esposto, il/la sottoscritto/a presenta domanda di PREMIO per la seguente tipologia di progetto:

Coordinatore, partner o beneficiario unico di progetto europeo o internazionale di ricerca e innovazione o istruzione e formazione. 
Importo ritenuta totale 	% ritenuta totale 	Importo premio  	

Opzione Incentivo    
(obbligatorio per personale non strutturato)
Personale strutturato: scelgo di optare per l’erogazione del premio sotto forma di  incentivo e l’intero importo verrà destinato al mio fondo di ricerca presso il mio dipartimento	

Altri membri del gruppo di ricerca
         Scelgo di suddividere il premio nel seguente modo:
•	Nome Cognome _______________________________ Importo3 ______________
•	Nome Cognome _______________________________ Importo3 ______________

Documenti da allegare se non inviati in precedenza (solo per progetti  su bandi europei):
•	Estratto di delibera della struttura di riferimento.
•	Evaluation summary report (se previsto)
•	Progetto definitivo e relativo budget (importo totale e quota di finanziamento Ca’ Foscari)

Venezia, li
								Firma