MODULO DI ISCRIZIONE AL CORSO ED ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELLA CERTIFICAZIONE CLIL UNIVERSITA’ DI VENEZIA
BARI  22 maggio e 23 maggio 2018 corso
                                                                    25 giugno 2018  esame

__l__ sottoscritt__ ________________________________________________ nata/o ____________________________ (Prov. _____) il ______/_____/____ residente a ______________________________ (Prov. ____) C.A.P. _________ via __________________________________ n. _____ Tel. ________________ 
Cod. fisc_____________________________ Partita IVA ------------------------------------
Email _______________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a sostenere: 
•	Corso ed esame per il conseguimento della Certificazione CLIL Università di Venezia.
•	Solo esame per il conseguimento della Certificazione CLIL Università di Venezia.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:
di essere in possesso della Laurea in __________________________________ conseguita il ____________________ presso ________________________________________________
 e

di aver avuto una formazione nella metodologia CLIL e almeno due anni di esperienza pratica nell’approccio 
Dichiara inoltre di essere: a. docente di lingua
                               b. docente di disciplina
                               c. docente di lingua e disciplina nella scuola primaria  
In fede.

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Firma