DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI ATTIVITÀ TUTORIALI, DIDATTICO-INTEGRATIVE, ATTIVITÀ PROPEDEUTICHE E DI RECUPERO (art. 2 DM n.198/2003)

a.a. 2019-20

Scadenza presentazione della domanda: 7 febbraio 2020 ORE 15

La informiamo, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Ue 2016/679 (“Regolamento”), che i dati personali inseriti nel presente form (dati anagrafici e di contatto, percorso di studio e di carriera, CV, esperienze extra didattiche) saranno trattati dall'Università Ca' Foscari Venezia, con strumenti cartacei ed elettronici, nell’ambito delle proprie finalità istituzionali, per valutare la Sua candidatura quale tutor in conformità a quanto disposto dalla Legge n. 341/1990, dalla Legge n. 170/2003, dal Decreto Rettorale n.304/2014, dal Regolamento del Servizio di Tutorato approvato con Decreto Rettorale n. 305/2014 e dal Decreto Legislativo n. 68/2012. La base giuridica dei predetti trattamenti è quindi rappresentata dall’art. 6.1.e) del Regolamento (“esecuzione di un compito d’interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri”). Ove risultasse assegnatario d’incarico di tutorato, i predetti dati verranno inoltre utilizzati per la gestione del relativo rapporto. La base giuridica del trattamento è rappresentata dall’art. 6.1.b) del Regolamento (“adempimento del contratto”).
I dati verranno conservati per 10 anni in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa e ai fini rendicontativi.  
Per le finalità sopra riportate, oltre ai dipendenti e collaboratori dell’Ateneo, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite in ordine a finalità e modalità del trattamento, potranno trattare i dati personali anche i soggetti che offrono all’Ateneo servizi strumentali o accessori strettamente connessi alle attività istituzionali dell’Ateneo (quali, per esempio, relatori esterni, personale delle strutture ricettive). L’elenco aggiornato di tali soggetti è reperibile sul sito di Ateneo alla pagina www.unive.it/pag/34666/.
In qualità d’interessato, ha diritto di ottenere dall’Ateneo, nei casi previsti dal Regolamento, l'accesso ai dati personali, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento ovvero di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e ss. del Regolamento). La richiesta potrà essere presentata, senza alcuna formalità, contattando direttamente il Responsabile della Protezione dei Dati all’indirizzo dpo@unive.it ovvero inviando una comunicazione al seguente recapito: Università Ca’ Foscari Venezia - Responsabile della Protezione dei Dati, Dorsoduro 3246, 30123 Venezia. In alternativa, è possibile contattare il Titolare del trattamento, scrivendo a protocollo@pec.unive.it. 
Gli interessati, che ritengono che il trattamento dei dati personali a loro riferiti avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento, hanno, inoltre, diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali, come previsto dall'art. 77 del Regolamento stesso, o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).
Il Titolare del trattamento è l’Università Ca’ Foscari Venezia, con sede in Dorsoduro n. 3246, 30123 Venezia (VE), nella persona del Magnifico Rettore.

Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice) 

Il/la sottoscritto/a.__________________________________________________. Matricola_______________
codice fiscale:

chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli per l’affidamento di attività tutoriali specialistiche e didattiche per l’a.a. 2019-20 di cui al bando Prot. N. _____________________________

È possibile indicare fino a n. 2 attività di tutorato (in ordine di priorità):
1.	 ______________________________________________
2.	 ______________________________________________

Dichiara sotto la propria responsabilità di:
Art. 3 del bando- Requisiti di ammissione
1.	ISCRIZIONE – commi 1 e 2 (mettere il segno di spunta in una delle 2 seguenti opzioni):
□	essere in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2019-20; 
□	essere solamente in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2018-19 se intende laurearsi nella sessione straordinaria dell’anno accademico 2018-19 (febbraio-marzo 2020).
2.	ATTUALMENTE ISCRITTO/A AL CORSO DI STUDIO – commi 3 e 4 (mettere il segno di spunta in una delle 3 seguenti opzioni):
□	 corso di Laurea Magistrale sino alla durata normale degli studi aumentata di un anno accademico;
□	 corso di Dottorato di Ricerca;
□	 corso di studio interateneo - afferente a corsi di Laurea Magistrale, di Dottorato di Ricerca per la frequenza di parte delle attività previste dal proprio piano di studi presso la sede dell’Università Ca’ Foscari Venezia.

NOME DEL CORSO: ___________________________________________________________________
ANNO DI ISCRIZIONE: 	 Laurea Magistrale: 	□ primo       
	□ secondo     
	□ primo anno fuori corso (solo per gli studenti iscritti a.a. 2019-20) 
•	Dottorato di Ricerca:	□ primo       
	□ secondo     
			□ terzo 
Lo/la studente/ssa iscritto/a a un corso di Dottorato di Ricerca deve anche dichiarare di (mettere il segno di spunta nella seguente opzione qualora corrisponda al vero):
□ essere stato ammesso/a agli anni successivi al primo del corso di Dottorato di Ricerca secondo le modalità di verifica previste dai rispettivi ordinamenti didattici;
□  candidato iscritto con lo status di studente part-time (in questo caso mettere la spunta)

3.	REQUISITI DI MERITO – commi 5 - 9
•	CREDITI ACQUISITI (solo per gli iscritti ai corsi di Laurea Magistrale): ___________
•	VOTO Laurea Triennale:___________ conseguita il __________________________ presso______________________________________________________________
•	VOTO Laurea Magistrale (solo per gli iscritti ai corsi di Dottorato di Ricerca: ___________
•	conseguita il ______________ presso _________________________________________________

4.	SVOLGIMENTO DI ALTRE ATTIVITÀ DI TUTORATO SPECIALISTICO (mettere il segno di spunta nelle seguenti opzioni qualora corrispondano al vero):
□ Dichiara di aver già svolto/essere in corso di svolgimento/ svolgere per l’a.a. 2019-20 attività come Tutor Specialistico c/o il Dipartimento/settore di _______________________________per un totale di _____ ore;

□ Dichiara di aver già svolto/essere in corso di svolgimento per l’a.a. 2019-20 attività come Tutor online c/o il Dipartimento/Settore di _______________________________  per un totale di _____ ore;

Elegge il seguente domicilio ai fini della selezione (se diverso dalla residenza): ________________________________________________________________________________________
Si rende reperibile ai seguenti recapiti:
numero cellulare: _________________________________
indirizzo e-mail: __________________@stud.unive.it (numero matricola) o ______________________@unive.it

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
•	un curriculum vitae formato europeo con foto, sottoscritto in originale, con l’elenco dei titoli posseduti nonché l’indicazione di esperienze a vario titolo con la disabilità, esperienze precedenti di tutorato specialistico e inoltre possesso dei requisiti generali;
•	autocertificazione/certificato di iscrizione;
•	se dottorando: autorizzazione scritta del Coordinatore del Dottorato a svolgere l’attività oggetto del bando di selezione.

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della normativa nazionale e comunitaria applicabile (D.Lgs. 196/2003* e Regolamento UE 2016/679), per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Data ______________________________

Firma _____________________________