VISITING STUDENTS IN USCITA – IMACS
RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE A.A.______    / ________
Learning Agreement

Il/La sottoscritto/a	Cod. Fisc.	Matricola   	

Cognome		Nome	 Sesso  M  F	Nato/a il (1) / /             
a						Prov. Nazione (2)		Cittadinanza (3)    				                                     residente in via (4)				n.	 CAP	Comune						 Fraz./Località					Prov. Nazione (2)    							                                                                                                                               Tel. (5)			Cellulare				 E-Mail   				

CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A FREQUENTARE I SEGUENTI CORSI PRESSO L'UNIVERSITA' DI:

Insegnamento da frequentare all'estero	Insegnamento equivalente a Ca' Foscari - Peso in crediti	

		

		

		

N.B. Gli esami devono essere previsti dal proprio piano di studi approvato.

Durata del soggiorno di studio all'estero

  primo semestre,  secondo semestre,  Intero anno accademico

Il/la referente del programma IMACS per la Laurea Magistrale in Storia delle Arti e Conservazione dei Beni Culturali, prof. 	

dopo aver preso visione della domanda presentata dallo studente autorizza la partecipazione al programma.

Firma e data   	

Una volta terminato il periodo di studi all'estero lo studente dovrà presentare al docente il transcript of the records riportante gli esami sostenuti ed i relativi voti.

Firma studente

Il sottoscritto/a	dichiara ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 che i dati sopra riportati corrispondono a verità.

Venezia,		Firma dello studente  	

ISTRUZIONI PER LA CORRETTA COMPILAZIONE

(1)	Data di nascita: indicare il giorno, mese ed anno. In casi di giorno o mese di una cifra, premettere lo zero.
(2)	Nazione: va indicata solo se diversa dall'Italia.
(3)	Cittadinanza: va indicata solo se diversa da quella italiana.
(4)	Residenza: va indicato il nome della via ed il numero civico senza scrivere la parola "Via, N.", vanno messe, invece, le abbreviazioni: "P. zza -Str. . V. le . V. lo . ecc." Per la sigla della provincia di Roma scrivere: RM.
(5)	Telefono: indicare il numero di telefono fisso.

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 si informa che il titolare del trattamento dei dati forniti è l'Università Ca' Foscari - Venezia.
I dati sono acquisiti e trattati esclusivamente per l'espletamento delle finalità istituzionali d'Ateneo; l'eventuale rifiuto di fornire i propri dati personali potrebbe comportare il mancato espletamento degli adempimenti necessari e delle procedure amministrative di gestione delle carriere studenti.
Sono comunque riconosciuti i diritti di cui all'art. 7 D. Lgs. n. 196/03.