ATTENZIONE
I dati che verranno immessi in questo modulo saranno utilizzati per la formalizzazione dell'incarico dei candidati selezionati che dovranno necessariamente comunicare eventuali variazioni alla Ca’ Foscari  School  for International Education - email: cfsie@unive.it,  e all'Ufficio Personale Docente e CEL al seguente indirizzo e-mail:  pdoc.incarichi@unive.it.

DOMANDA  DI  AFFIDAMENTO DI  INCARICO

Al Rettore dell’Università Cà Foscari Venezia 
    Prof. Michele Bugliesi
Io sottoscritto/a       Fare clic qui per immettere testo.
                                                cognome*                                                           nome*
*come indicati nel documento di identità

nato/a a Fare clic qui per immettere testo. provincia Fare clic qui per immettere testo.     il                                                             
codice fiscale                        
cittadinanza                      
attualmente residente anagraficamente a                                   
provincia Fare clic qui per immettere testo.

In via                                   n.                    CAP                                 
domiciliato/a * a                                                          provincia Fare clic qui per immettere testo.
in via  Fare clic qui per immettere testo.                  n.                    CAP                          
* indicare solo se  diverso dalla residenza anagrafica

Tel                                                       cell.   Fare clic qui per immettere testo.

Fax                       
e mail                                                          
Qualifica
Scegliere un elemento.

Settore scientifico disciplinare : Fare clic qui per immettere testo.

Dipartimento/struttura di appartenenza : Fare clic qui per immettere testo.

CHIEDE
di partecipare alla selezione pubblica bandita dalla Ca’ Foscari  School  for International Education per la copertura dell’insegnamento di: 
(scegliere un’opzione dal menu a tendina)
 vacante per l'A.A. 2017/2018 – (Ca’ Foscari  - Harvard Summer School), da coprire mediante affidamento ai sensi del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento ai sensi dell'art. 23 L. 240/10, emanato con D.R. 641 del 24/10/2012 e successive modifiche e integrazioni.

CONSAPEVOLE
-  di essere penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art.76 D.P.R. 28/12/2000, n.445);
- di decadere dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.28/12/200, n. 445);
- che questa amministrazione ha facoltà di effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (art.71 D.P.R.28/12/2000, n.445), 
DICHIARA:
1.	di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ovvero di avere riportato le seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali in corso: 
Fare clic qui per immettere testo.
2.	di essere a conoscenza delle disposizioni di legge e di regolamento relative al conferimento degli incarichi di insegnamento;
3.	di non trovarsi nella situazioni di incompatibilità previste dall’art. 13 del DPR 382/80 e/o dall’art. 7 del Regolamento per il conferimento di incarichi di insegnamento e didattica integrativa;
4.	di aver preso visione e di accettare le condizioni e l’impegno richiesto previsti dal bando; 
5.	di essere consapevole che il proprio curriculum vitae verrà pubblicato on line nel sito web nella pagina della “trasparenza amministrativa”;
6.	(per i dipendenti di altra Università)
di aver osservato gli obblighi previsti dall’Università di appartenenza in caso di svolgimento di incarichi presso altri Atenei:
(contrassegnare una delle  possibili alternative sottoriportate)
	richiesta autorizzazione presentata in data  Fare clic qui per immettere una data.            e che il sottoscritto si impegna a presentare prima dell’inizio delle attività;
	comunicazione di conferimento incarico presso altro Ateneo presentata in data Fare clic qui per immettere una data.
	esenzione da qualsiasi adempimento in materia, in quanto trattasi di attività di docenza in coerenza con quanto stabilito dalla propria Università;

Allego alla presente:
•	curriculum scientifico professionale; 
•	elenco delle pubblicazioni scientifiche; 
•	fotocopia di un documento d’identità valido; 
•	altra documentazione utile alla valutazione da parte della Commissione (specificare): Fare clic qui per immettere testo.

      (per il personale dipendente dell’Università Ca’ Foscari Venezia):

•	nulla osta del  Dipartimento di afferenza ovvero copia della richiesta inoltrata presentata in data Fare clic qui per immettere una data.
•	dichiarazione sul carico didattico assegnatomi dal dipartimento di afferenza per l’A.A. 2017/2018.

Il sottoscritto 
SI IMPEGNA
-	a comunicare, con un preavviso di almeno 30 giorni, l’eventuale volontà di rescindere anticipatamente l’incarico;
-	ad assolvere l’obbligo formativo in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro (D.M. 363/1998; D. Lgs 81/2008 e successive modifiche e integrazioni; Accordo Stato Regioni del 21/12/2011) nei termini e secondo le modalità che verranno indicate dagli uffici competenti  (solo nel caso di docente esterno all’Università Ca’ Foscari Venezia)
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs.196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
Data              

                                          FIRMA _______________________________ 
Inoltre il sottoscritto, anche ai sensi del D.Lgs.196/2003, manifesta espressamente il proprio consenso a che siano resi pubblici i dati relativi alla propria persona derivanti dai questionari di valutazione della didattica, autorizzando di conseguenza il Direttore della struttura didattica competente ad effettuare le necessarie operazioni di trattamento di tali dati.
Data  
                                                      FIRMA _______________________________ 
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax o tramite un incaricato o a mezzo posta.