Allegato A
Schema di domanda (in carta semplice) da consegnare entro le ore 12.30 del 17/05/2019 presso la segreteria della Ca’ Foscari School for International Education – San Sebastiano, Dorsoduro 1686, o da inviare come specificato nel bando)

Al Direttore della Ca’ Foscari School for International Education 
Università Ca’ Foscari
VENEZIA

Il sottoscritto .............................................................................................................,
matricola  n. …………………..
nato a ...................................................... (prov. .........) il ...../......./........... 
codice fiscale ……………………………………………….
Residente a ................................................................................................ (prov. .....................)
in via ................................................................................. n................ cap. ...............
iscritto per l’anno accademico 2018/2019 al ___ anno del corso di studio in: _________________________________________________________________________
tipo corso (laurea, laurea magistrale, dottorato, master):_____________________________

dichiara di voler concorrere per l’a.a. 2018/19 alle collaborazioni mirate presso la Ca' Foscari School for International Education per: (scegliere una sola attività)
•	Attività 1: Supporto alle attività organizzative delle International Summer Schools – n. 1 posto per 100 ore; periodo: 5 giugno - 9 agosto 2019
•	Attività 2:  Ca’ Foscari Columbia Summer Program  – 3 posti per 30 ore ciascuno; periodo: 5 - 15 giugno 2019
•	Attività 3: Ca’ Foscari – Harvard Summer School - 2 posti da 60 ore ciascuno;
periodo: 12 - 29 giugno 2019
Dichiara di essere in regola per l’iscrizione all’a.a. 2018/19.
Dichiara di avere conseguito alla data del 17/05/2019  n. ____ crediti. 
Dichiara di aver sostenuto i seguenti esami alla data del 17/05/2019 (in caso di esami non presenti nell’elenco e già registrati si prega di indicarli):
Esame 	Crediti	Data	Docente
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
Esame 	Crediti	Data	Docente
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
_____________________________________________ 	_______	______	______________
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_____________________________________________ 	_______	______	______________
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(aggiungere righe se necessario)

Eventuali collaborazioni prestate nelle strutture universitarie:
PERIODO 		STRUTTURA
____________________		_________________________________________________
____________________		_________________________________________________
____________________		_________________________________________________

Allega curriculum vitae in formato europeo (modello scaricabile alla pagina https://www.unive.it/pag/9987/)

Consapevole delle sanzioni stabilite dal Codice Penale per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci, dichiaro
che tutto quanto esposto sopra risponde al vero. Dichiaro di essere a conoscenza che, in caso di affermazioni non
corrispondenti al vero, l'Università potrà sospendere immediatamente la prestazione, senza procedere al pagamento
delle prestazioni effettuate.

Mi impegno inoltre, qualora risulti idoneo nella graduatoria per l'assegnazione delle collaborazioni mirate, a fornire la
massima disponibilità all'espletamento delle collaborazioni stesse secondo le indicazioni fornite dalla struttura di
riferimento.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Data........................................... Firma . .............................................…….......