DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI ATTIVITÀ TUTORIALI, DIDATTICO-INTEGRATIVE, ATTIVITÀ PROPEDEUTICHE E DI RECUPERO (art. 2 DM n.198/2003) 

Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice)
Il/la sottoscritto/a		nato/a a			(        )	
	
Il		C.F.																	
	
Residente a			(        )	in via		
	
CAP			in possesso di cittadinanza		
	
Cell.		Tel.		e-mail		@stud.unive.it	

chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per titoli e colloquio per l’affidamento di attività tutoriali per il II sem. a. a. 2019/20 di cui al bando allegato al D.D………../2019, tit. V/1, prot. n. ……………..del ……………………..(è possibile indicare fino a tre preferenze):
ID	TIPOLOGIA ATTIVITÀ	

		

Dichiara sotto la propria responsabilità (barrare il requisito posseduto):
•	di essere iscritto al corso di Laurea Magistrale in:
	
Matricola:		
Crediti acquisiti:		
Media aritmetica esami:		
Anno di iscrizione (I o II):		
Laurea triennale in:		
Conseguita il:		  Con    votazione:		
Presso:		

•	di essere iscritto al corso di Dottorato in:
	
Matricola:		
Anno di iscrizione (I, II o III):  		
Posizione nella graduatoria di ammissione al dottorato:		

•	di essere stato ammesso agli anni successivi al primo del corso di dottorato secondo le modalità di verifica previste dai rispettivi ordinamenti didattici.

Di essere in regola con il pagamento delle tasse dei contributi universitari (barrare una delle opzioni):
•	per l’anno accademico 2019/20;
•	altro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara di aver già svolto le seguenti attività di Tutorato Specialistico presso Ca’ Foscari (indicare presso quale Dipartimento/Settore e l’anno accademico di riferimento):
	TUTORATO:	DIPARTIMENTO/SETTORE	A.A.	ORE	
1					
2					
3					

Chiede inoltre di sostenere il colloquio per via telematica:  SI   NO
per il quale dichiara che la struttura presso la quale si svolgerà il collegamento è dotata di attrezzature informatiche necessarie (connessione internet; software per video conferenza; etc.). 
Motivazione:		
Contatto Skype:		

Elegge il seguente domicilio ai fini della selezione (se diverso dalla residenza): 
Via		
presso		Prov.		CAP		
si rende reperibile ai seguenti recapiti:	cell.		
e-mail:		@stud.unive.it	oppure		@ unive.it	

Allega alla presente domanda:
•	un curriculum vitae preferibilmente in formato europeo sottoscritto in originale;
•	un’autocertificazione di iscrizione con l’indicazione degli esami sostenuti (scaricabile dalla propria area riservata da: Servizi Segreteria Studenti ESSE3 > Certificati > Autocertificazione Iscrizione con Esami (se iscritti a un corso di Dottorato l’indicazione degli esami sostenuti non è necessaria);
•	Se dottorando: autorizzazione scritta del Coordinatore del Dottorato a svolgere l’attività oggetto del bando di selezione.

(Il candidato disabile indichi le eventuali speciali modalità necessarie per lo svolgimento delle prove d'esame: ………………………………………………………………………………………………………………………….)

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Data ...........................................................     Firma ..........................................................